Czyja wina?

Czyja wina, czyli polowanie na błąd?

Pacjent z bólami brzucha trafia na SOR. Podejrzenie – zapalenie otrzewnej. Idzie na stół operacyjny. Po otwarciu jamy brzusznej okazuje się, że to tętniak aorty. Chirurdzy przerywają zabieg i przesyłają chorego do placówki specjalistycznej na oddział chirurgii naczyniowej. Tam podczas ponownej operacji pacjent umiera. Sprawa trafia do prokuratury. Pytanie – czyja wina?

W prasie ukazuje się informacja, że:

ustalenia śledczych wskazują, że nie przeprowadzono wszystkich potrzebnych badań (chodzi o CT i USG), mimo to przystąpiono do operacji, a ich przeprowadzenie pozwoliłoby na prawidłową diagnozę i właściwe postępowanie”.

Rzeczywiście, badań nie wykonano, gdyż w szpitalu nie było radiologa. Ale czy to oznacza, że postępowanie było nieprawidłowe? Badania obrazowe to jednak badania dodatkowe. Najważniejszy jest wywiad i badanie przedmiotowe chorego. Mimo to pojawia się pytanie: kto winien?

Drugi przypadek, w innym szpitalu. Pacjentka z bólami głowy, nudnościami i zaburzeniami widzenia trafia na SOR. Lekarz podejrzewa udar i prosi o konsultację neurologiczną. Do konsultacji schodzi dyżurujący na neurologii tego dnia rezydent na drugim roku specjalizacji. Zleca wykonanie badania CT, jednak z powodu braku w szpitalu radiologa sam musi dokonać oceny wyniku badania. Ponieważ ma obawy, co do swoich kompetencji (słusznie), próbuje skontaktować się z radiologiem, który powinien być pod telefonem. Jest, ale nie ma on dostępu do komputera i nie może ocenić skanów z badań na monitorze. Rezydent wykonuje telefonem komórkowym zdjęcia z ekranu monitora komputera szpitalnego i wysyła je jako wiadomość MMS. Radiolog nie dostrzega cech udaru. W takim razie rezydent kieruje podejrzenia w stronę zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zleca odesłanie pacjentki na oddział chorób zakaźnych. Potem następuje szereg różnych wydarzeń, ostatecznie pacjentka umiera. W rozpoznaniu sekcyjnym okazuje się, że przyczyną zgonu była nierozpoznana zakrzepica zatok żylnych mózgu. Schorzenie rzadko występujące i trudne do rozpoznania. Ale znów pojawia się pytanie: kto winien?

Co łączy te kazusy? Czyli czyja wina?

„Łączników” wymienić można kilka. Po pierwsze być może brak należytej staranności w postępowaniu diagnostycznym (o tym jednak rozstrzygnie sąd), ale też niemożność wykonania badań i brak lekarzy specjalistów, zła organizacja pracy i… system ochrony zdrowia, w którym te przypadki miały miejsce. System, z którym musi mierzyć się nie tylko pacjent, ale i każdy z lekarzy podejmujący codziennie decyzje diagnostyczno-terapeutyczne. System, który nie tylko nakreśla ramy działania, ale też generuje sytuacje, w których łatwo o błąd medyczny. Jednym z nich jest tzw. błąd organizacyjny.

Literatura przedmiotu podaje, że do tego rodzaju błędów zalicza się m.in. nieprawidłową obsadę dyżurów lekarskich poprzez powierzenie samodzielnego pełnienia ich osobie nieposiadającej odpowiednich kwalifikacji i doświadczenia (np. rezydentowi), brak odpowiedniego sprzętu i aparatury medycznej lub posługiwanie się wadliwymi urządzeniami (w kazusie pierwszym sprzęt był, ale nie można było z niego skorzystać), brak odpowiedniej liczby doświadczonych lekarzy specjalistów (w obu kazusach zabrakło na miejscu doświadczonego radiologa) i wiele innych.

Wina jest system?

I znów zadajmy sobie pytanie, czyja jest wówczas wina, gdy tego wszytego brakuje a pacjent umiera? Lekarzy? W takim razie, w jakim zakresie? Może w tym, że zgodzili się pracować w takich warunkach? Ale czyż nie byłoby też ich winy, gdyby w proteście odeszli od łóżek, zostawiając pacjentów? A może to tylko wina dyrekcji szpitali? W jakim zakresie? I tu aż chce się krzyknąć – to wina systemu! Z tym, że bezosobowy system nie stanie w ławie oskarżonych, choć obrońców będzie miał wielu. Ale też zły system, który być może miałby stać się zasłoną, zakrywając inne przyczyny, w całej Polsce jest taki sam, a szpitale jednak różnią się – mówiąc oględnie – „skłonnością do popełniania błędów”. Do wpływu systemu na błędne decyzje lekarzy jest wrócę w którymś z kolejnych tekstów.

Co jeszcze łączy te casusy?

Recz zwykła i w jakim sensie niezwykła zarazem, z której warto wyciągnąć wnioski. Ci pacjenci trafili do szpitali w piątek, dodatkowo w pierwszym casusie był to 2 maja i tzw. długi weekend, a w casusie drugim 14 sierpnia, czyli dzień przed świętem przypadającym na 15 sierpnia. Z mojego doświadczenia, jako sędziego sądu lekarskiego, ale też jako osoby, która dokonuje analizy dokumentacji medycznej i zdarzeń niepożądanych, jak readmisje, reoperacje, przedłużone hospitalizacje i zgony wynika, że czas od piątku do poniedziałku rano, długie weekendy, wszelkie okresy około świąteczne i między świąteczne są szczególnie wrażliwe na wystąpienie błędów. Bo wówczas właśnie pojawia się, często ze zdwojoną siłą, problem z obsadą dyżurową.

Oszczędności sprzyjają błędom

Część szpitali – w ramach oszczędności – tak organizuje pracę, że pewne komórki swojej działalności „po cichu” wyłącza, a i proces diagnostyczny przebiega jakoś wolniej, czekając na początek tygodnia itd. Co lekarz może zrobić we własnym zakresie by, wsadzony w takie organizacje ramy, wyjść po dyżurze spokojny, że nie nawalił?

Co może zrobić lekarz?

Moim zdaniem powinien zachować szczególną uważność wobec pacjenta i zgłaszanych przez niego objawów i maksymalne wykorzystać wiedzę i umiejętności, jakie są mu dostępne poza techniką. Tutaj kłania się stara szkoła nauczania lekarskiego, kiedy to najważniejsze urządzenie diagnostyczne, jakie lekarz ma mieć zawsze przy sobie to ręce, oczy, uszy i to, co między nimi – mózg i myślenie. Bo CT zawsze się może zepsuć, choćby były trzy, radiologa zabraknie, bo epidemia grypy, bo nie ma takiego systemu, w którym nigdy niczego nie brakuje. Ale, także opierając się na doświadczeniach sędziego sądu lekarskiego, zaproponuję jeszcze jeden wniosek i pomysł. Tym wnioskiem jest, że niektórych błędów można by uniknąć, gdyby uczyć się na poprzednich.

Co może zrobić szpital?

Moim zdaniem w każdym szpitalu, nie tylko w tym, które ma akredytację, powinno się zbierać, analizować i wyciągać wnioski ze zdarzeń, których przebieg może sugerować, że „coś było nie tak”, jeśli chodzi o proces diagnostyczno-terapeutyczny. I to nie zawsze musi być błąd w sensie prawnym. Nie chodzi też tutaj o polowanie na czarownice, ale o uczącą się organizację szpitala, którego częścią my, lekarze, jesteśmy. Taka analiza i wnioski z niej, bez napinania się, że znowu ktoś nam, lekarzom, chce coś zarzucić, powinna być elementem naszej ciągłej edukacji. Organizacyjnie można to rozwiązać na wiele sposób, do tego też jeszcze kiedyś wrócę. Tak jak wrócę w którymś z kolejnych tekstów do jeszcze innego aspektu, tym razem naszej sędziowskiej działalności.

Rola sędziów sądu lekarskiego

Moim zdaniem nie tylko jesteśmy od wydawania sprawiedliwych orzeczeń, uwzględniających wszelkie okoliczności, ale też od edukowania. Bo dla lekarza, który trafia przed nasze oblicze, to jest trudna sytuacja. I dlatego czasem, mimo winy, przyjmuje on postawę obronną, a wówczas trudno mu zrozumieć, w czym tkwi problem w jego działaniu. I moim zdaniem naszą rolą jest nie tylko karanie, ale też takie przeprowadzenie postępowania i uzasadnienie wyroku, które zadziała na postawę lekarza i skłoni go do refleksji. Z korzyścią na przyszłość. To też jest częścią tego nieustającego procesu uczenia się, do którego jesteśmy zobowiązani przez cały okres naszej zawodowej aktywności. A nawet do końca życia. Naszego. Nie pacjenta.

Obyśmy więc wszyscy żyli długo, szczęśliwie i w zdrowiu. I zawsze byli mądrzy przed szkodą. Ale też ten się tylko nie myli, kto nic nie robi.

 

(Wpis ten stanowi nieco zmienioną wersję artykułu opublikowanego w czerwcowym wydaniu „Panaceum”)

Dodaj komentarz

%d bloggers like this: