Czy zalewa nas fala odry?

Czy zalewa nas fala odry? Szczepienia odc. 2

Od pewnego czasu słychać w mediach, że Polskę zalewa fala epidemii odry, co oczywiście tylko napędza i tak bardzo ostry spór pomiędzy „szczepionkowcami” a „antyszczepionkowcami”, wywołuje zamęt i prowokuje pytanie: szczepić, czy nie szczepić?

Na początek spróbujmy przyjrzeć się liczbom mówiącym o zachorowaniach na odrę w Polsce. Niech źródłem naszej wiedzy będą meldunki epidemiologiczne, które poprzez stacje sanitarno-epidemiologiczne spływają z terenu do Narodowego Instytutu Zdrowia – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie. Tu są sprawdzane, przetwarzane i publikowane na stronie internetowej (dotyczy to także innych chorób zakaźnych).

Meldunki na temat odry

Meldunki te zawierają dane za okresy dwutygodniowe (na 15 i ostatni dzień danego miesiąca) dotyczące liczby zachorowań (narastająco od początku roku!) oraz wskaźnik zapadalności – w porównaniu do analogicznego okresu roku ubiegłego. Meldunki za 2018 r. znajdują się tutaj: PZH-Meldunki.

To na ich podstawie przygotowałam poniższe dwie tabele. Tab. 1 zawiera liczbę zachorowań na odrę (jeszcze raz podkreślam: narastająco od początku roku), a tab. 2 – wskaźniki zapadalności. Co to jest wskaźnik zapadalności? Jest to liczba wszystkich przypadków danej choroby, jakie wystąpiły na danym obszarze (np. kraju, województwa itd.) i za dany okres czasu (np. roku) przypadająca na 100 tys. mieszkańców tego obszaru. Wskaźnik zapadalności liczy się więc wg wzoru:

wskaźnik zapadalności = (liczba przypadków choroby x 100000) / liczba mieszkańców

Tab. 1 Zachorowania na odrę od stycznia do 31 października br.

Tab. 2 Zapadalność na odrę od stycznia do 31 października br.

Przeanalizujmy teraz dane z obu tabel. Już gołym okiem widać, że zarówno liczba zachorowań, jak i wskaźnik zapadalności na odrę w ciągu 10 miesięcy tego roku są 2-3 krotnie wyższe niż w analogicznych okresach roku ubiegłego. Na 30 października br. w całej Polsce na odrę zachorowały od początku roku 133 osoby, podczas gdy w 2017 roku 59 osób, a wskaźnik zapadalności wyniósł odpowiednio 0,37 i 0,15. Tę różnicę w zapadalności jeszcze lepiej widać na wykresach, które są ilustracją tabel.

Wykres 1. Liczba zachorowań narastająco od początku roku (do tab. 1)

Wykres 2. Wskaźnik zapadalności na odrę (do tab. 2)

Krzywa niebieska to 2018 rok, krzywa czerwona to 2017 rok, a to, co pomiędzy nimi, to właśnie różnica w zachorowaniach (linie proste to linie trendu).

Co z tą epidemią?

Czy w takim razie mamy do czynienia z epidemią odry? I tutaj słowo wyjaśnienia, co to jest epidemia? Najprościej rzecz ujmując, epidemia to występowanie w określonym czasie i na określonym terenie przypadków zachorowań w liczbie większej niż można było oczekiwać na podstawie wcześniejszych obserwacji.

Aby odpowiedzieć na pytanie, czy mamy epidemię odry, warto więc sięgnąć po dane z lat wcześniejszych, także dlatego, iż w chorobach zakaźnych mamy pewną naturalną fluktuację zachorowań – po latach zwiększonej zachorowalności, występują lata zmniejszonej zachorowalności. Ja sięgnęłam wstecz po dane dotyczące zachorowań na odrę za lata 2011-2017 (również dostępne na stronie PZH) i zestawiłam je w tabeli 3. Podałam w niej też województwa, w których w danym roku była największa zapadalność (wskaźnik w nawiasie przy nazwie województwa).

Tab. 3 Liczba zachorowań i wskaźnik zapadalności na odrę w latach 2011-2018*

Ilustracją tabeli jest wykres 3. I to na nim widać najlepiej, że mamy w tym roku większą zapadalność nawet w porównaniu do lat ubiegłych, także lat epidemicznych 2014 i 2016. Ponadto od 2011 roku do października 2018 występuje trend wzrostowy (linia prosta w kolorze czarnym), jeśli chodzi o wartość wskaźnika zapadalności na odrę.

Wykres 3

Można więc powiedzieć – odnosząc się do podanej definicji – że w tym roku mamy do czynienia z epidemią odry. Ale, ktoś powie, co to jest tych sto kilkadziesiąt przypadków w 38 milionowym kraju?

A możne jednak nie ma epidemii?

Rzeczywiście, patrząc jednak z tej perspektywy to zachorowań na odrę mamy niewiele, szczególnie jak się porówna dane dotyczące zachorowalności sprzed 1975 r. (wtedy wprowadzono w Polsce obowiązkowe szczepienia).

I tak np. w latach 1965-1974 na odrę chorowało średniorocznie od 70 tys. do 130 tys. osób, głównie dzieci, bo dorośli byli już uodpornieniu, przechorowując ją właśnie w dzieciństwie. Epidemie odry występowały co 2-3 lata, a wówczas liczba zachorowań wzrastała nawet do 200 tys. W zasadzie każdego wcześniej czy później odra dopadła, gdyż jest chorobą niezwykle zakaźną. A dziś robimy larum, gdy zachoruje 140 osób, czyli nawet 1000 razy mniej. I to jest też miara sukcesu szczepień przeciwko odrze.

Tak ma marginesie dodam, że gdybyśmy dziś nagle mieli dziesiątki tysięcy chorych na odrę, to lekarze by się zagotowali, a system ochrony zdrowia całkowicie zakorkował. Bo gdzie niby miałyby się zmieścić te dodatkowe dziesiątki tysięcy porad związanych z odrą, tych dodatkowych kilka tysięcy hospitalizacji, wyjazdów kartek, wizyt na SOR? Aż strach sobie to wyobrażać.

Wróćmy jednak do głównego wątku. Zobaczmy, czy są różnice w zapadalności na odrę w zależności od wieku i miejsca zamieszkania (miasto/wieś, wielkość miasta).

Kto częściej choruje?

Analiza zapadalności w zależności od wieku jest niezwykle ważna, szczególnie gdy bierze się pod uwagę szczepienia przeciwko odrze. Pierwsze szczepienie wykonuje się u dzieci w drugim roku życia (pomiędzy 13 a 15 miesiącem), jest to tzw. szczepienie podstawowe. Drugie szczepienie ma miejsce w 10 roku życia i jest to szczepienie uzupełniające. Jak wynika z badań, u 5-10 proc. dzieci poddanych szczepieniu z biegiem lat postępuje jednak zanik odporności poszczepiennej i po ok. 10-15 latach od ostatniego szczepienia mogą one, już jako osoby dorosłe, zachorować na odrę. Przyjmując, że ostatnie szczepienie było w 10 roku życia, to okres, gdy odporność spada poniżej niezbędnej do ochrony przed chorobą, zaczyna się u nich ok. 20-25 roku życia. W statystykach epidemiologicznych może się to ujawnić w postaci zachorowań u osób dorosłych szczepionych w dzieciństwie.

Analiza wg wieku jest jeszcze ważna z innego względu. Osoby, które urodziły się przed 1975 rokiem, a więc mające więcej niż 43 lata, w zasadzie nie powinny chorować na odrę. Dlaczego? Dlatego, że przed wprowadzeniem w Polsce obowiązkowych szczepień przeciwko odrze, jak wspomniałam, prawie każdy ją przechorował, a przechorowanie daje odporność na całe życie. Jeśli więc dziś w „odrowych” statystykach pojawiają się osoby mające więcej niż te 43 lata, to miały one… pecha, że nie zachorowały w dzieciństwie i chorują teraz. A odra u osób dorosłych przebiega ciężej i wiąże się z większym rykiem powikłań, szczególnie płucnych.

Ile odry w mieście, a ile na wsi?

I druga kwestia, to zachorowalność w kontekście miejsca zamieszania: miasto/wieś, a w przypadku miasta – jego wielkości. Tutaj rolę odgrywa m.in. zagęszczenie ludności, korzystanie ze żłobków i w ogóle liczba kontaktów. Odra występuje tylko u ludzi, rezerwuarem zarazka jest tylko człowiek, a choroba przenosi się drogą kropelkową i, jak wspomniałam, jest bardzo zakaźna. Nieuodporniona osoba z kontaktu ma ponad 90 proc. pewności, że się zarazi.

Sięgnijmy więc do statystyk. Na ryc. 1 jest tabela „Zapadalność (na 100 tys.) wg wieku, płci i środowiska” pochodząca z biuletynu rocznego „Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce za rok 2016” opracowanego przez NIŻ-PZH (link do Biuletynu w PDF tutaj).

Ryc. 1.

Co z niej wynika? Że przy wskaźniku zapadalności ogółem wynoszącym dla Polski w 2016 roku 0,35, na odrę częściej chorowały osoby płci męskiej niż żeńskiej (wskaźnik zapadalności 0,42 w stosunku do 0,27), osoby mieszkające w mieście niż na wsi (wskaźniki odpowiednio 0,45 do 0,18), dzieci do 4 roku życia – wskaźnik 4,2, następnie w grupie wiekowej 5-9 lat – wskaźnik 1,40, natomiast bardzo rzadko osoby w wieku 45-49 lat – wskaźnik 0,04 i nie chorowały w ogóle osoby powyżej 50 roku życia. Co ciekawe, i to wynika już z innej tabeli, której tu nie zamieściłam, jeśli chodzi o miasta, to największy wskaźnik zapadalności na poziomie 1,44 odnotowano w miastach liczących 50-99 tys. mieszkańców. Dla 2016 r. charakterystyczna była także sezonowość zachorowań (co także wynika z innej tabeli) – aż 85 proc. wszystkich przypadków odry odnotowano w miesiącach lipiec-wrzesień.

Podsumowując: epidemię odry w 2016 roku „zrobiły” przede wszystkim dzieci do lat 9  (i częściej chłopcy), z miast średniej wielkości, którym „zachciało się chorować” w wakacje.

Na ryc. 2 jest kolejna tabela „Zapadalność (na 100 tys.) wg wieku, płci i środowiska” pochodząca z biuletynu rocznego „Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce za rok 2014” też opracowanego przez NIŻ-PZH (link do Biuletynu w PDF tutaj).

Ryc. 2

Spójrzmy na dane. Wskaźnik zapadalności ogółem w 2014 r. wyniósł 0,29. Zdecydowanie był wyższy w grupie wiekowej 0-4 (zapadalność 1,73), a następnie w grupie wiekowej 5-9 lat (na poziomie 0,66), nieco wyższy u płci żeńskiej (0,29 vs. 0,28), zdecydowanie wyższy w mieście niż na wsi (0,4 vs 0,10), ale tym razem najwięcej zachorowań (ponad 77 proc.) odnotowano w miastach powyżej 100 tys. ludności (wskaźnik zapadalności 0,78) – to już z innej tabeli, które nie umieściłam. 

Dla 2014 r. widać jeszcze jedną rzecz – dość wysokie wskaźniki zapadalności w grupach wiekowych: 10-14 (0,38), 15-19 (0,53), 20-24 (0,35), 30-34 (0,40), 35-39 (0,33). Ale tak samo jak w 2016 r., w 2014 r. bardzo rzadko chorowały osoby w wieku 45-49 lat – wskaźnik 0,04 i nie chorowały w ogóle osoby powyżej 50 roku życia. Inaczej jednak niż w 2016 r., w 2014 r. największa liczba zachorowań przypadła ma miesiące styczeń-kwiecień.

Ogółem dla roku 2014 w liczbach bezwzględnych rozkład był taki, że na 110 przypadków odry: 34 (tj. 31 proc.) dotyczyły dzieci do 4 roku życia i aż 55 (tj. 50 proc.) osób w wieku 15-44 lata i, można powiedzieć, to one „zrobiły” w 2014 r. epidemię.

I jeszcze jedna tabela (tab. 4), coś zarówno dla szczepionkowców, jak i antyszczepionkowców – występowanie odry w zależności od zaszczepienia. Źródłem danych także są biuletyny PZH za lata 2011-2016.

Tab. 4 Zachorowania na odrę a szczepienia

Co z tej tabeli wynika? A mianowicie tyle, że:

  • osoby zaszczepione także mogą zachorować na odrę, jak pokazują lata 2012-2013 oraz 2015-2016, nawet te zaszczepione obiema dawkami;
  • wśród chorych na odrę przeważają osoby nieszczepione (za wyjątkiem 2015 r., gdzie najliczniejszą grupę stanowiły osoby, u których brak było danych co do szczepień).
  • liczna jest grupa o nieustalonej historii szczepiennej – cześć z nich to prawdopodobnie osoby przyjezdne.

Pytanie: szczepić czy nie?

Jeśli przyjąć za cel utrzymanie pod kontrolą zapadalności na odrę to wychodzi, że szczepić. Niewątpliwie liczba przypadków zachorowań z dziesiątek tysięcy (a nawet setek tysięcy), od 1975 r. spadła w Polsce do zaledwie kilkudziesięciu, najwyżej do ponad 100 przypadków rocznie. I to jest sukces ilościowy. Jeśli dodać do tego, że ok. 30 proc. przypadków odry wymagało leczenia w szpitalu (co dawało ok. 30 tys. hospitalizacji rocznie), to mamy też sukces ilościowy w zakresie zmniejszenia liczby hospitalizacji itd. W liczbie zgonów także wydaje się, że zmiany są na korzyść. Przy liczbie zachorowań na odrę ok. 100 tys. rocznie, z powodu powikłań umierało ok. 200 dzieci (np. na zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, itd.). Teraz zgonów z powodu odry w Polsce się nie odnotowuje. Dlaczego? M.in. dlatego, że odra sama w sobie nie jest chorobą śmiertelną. Oczywiście, że mogą się zdarzyć zgony, ale wynikają one z powikłań, zwykle dotyczą też osób z obciążeniem chorobowym. Jest ono też wyższe w niektórych grupach np. u niedożywionych niemowląt.

Ale do tej „ilościowo pełnej” beczki miodu trzeba dodać łyżkę dziegciu.

Po pierwsze odporność na odrę wynikająca ze szczepień jest mniej trwała niż wynikająca z przechorowania, o czym pisałam powyżej.

Po drugie w przypadku kobiet, które nie przechorowały odry i były „tylko” zaszczepione, gdy urodzą dziecko, może ono nie być wystarczająco zabezpieczone przeciwciałami matczynymi w pierwszych miesiącach życia. To zabezpieczenie bowiem zależy od stężenia (miana) przeciwciał, a tych przy uodpornieniu poszczepiennym jest mniej niż po naturalnym przechorowaniu choroby. To powoduje, że noworodki i niemowlęta, czyli grupa wiekowa najbardziej narażona na powikłania poodrowe (dzieci szczepi się po ukończeniu pierwszego roku życia) są w tej sytuacji mniej chronione, niż w przypadku, gdy matka przechorowała odrę w dzieciństwie i dała przeciwciała dziecku „w prezencie narodzinowym”. 

I po trzecie, z biegiem lat w naturalny sposób ubywa roczników, które są odporne na odrę z racji jej przechorowania w dzieciństwie, a przybywa roczników tylko z odpornością poszczepienną, z wszystkimi jej cechami. I ma to znaczenie na przyszłość dla epidemiologii odry. Zmienia się w ten sposób populacyjny mechanizm naturalnego samosterowania choroby, gdzie ważnym buforem jest populacja osób odpornych po przechorowaniu. I możemy być jeszcze bardzo zaskoczeni, że mimo szczepień będą występowały epidemie i to grupie osób szczepionych w dzieciństwie.

I tu pojawiają się dwa możliwe scenariusze: albo poprzez przymusowe szczepienia uda się w końcu całkowicie wyeliminować odrę, albo, by utrzymać ją w ryzach na obecnym, naprawdę bardzo niskim poziomie zachorowań (mimo apokaliptycznych stwierdzeń o fali epidemii), trzeba będzie kiedyś wprowadzić dodatkowe szczepienia u osób dorosłych. No, myślę, że ta perspektywa napawa Big Farmę wielkim optymizmem co do finansowych korzyści ze sprzedaży szczepionek.

Ale o szczepionkach przeciw odrze – ryzyku z nim związanych i korzyściach, w szczególności w stosunku do ryzyka i korzyści związanych z przechorowaniem odry w dzieciństwie (bo takie są) – napiszę w następnym odcinku.      

 

Dodaj komentarz

%d bloggers like this: